Некроз кожи после гиалуроновой кислоты. Как узнать, что началось осложнение?

Появление временного небольшого дискомфорта и некоторых проходящих побочных реакций дермы на процедуры контурной пластики является абсолютно нормальным явлением.

Однако, после инъекций филлеров нередко образуются нетипичные уплотнения соединительной ткани, иными словами – фиброз. В каких случаях, нужно незамедлительно обратиться к врачу-косметологу.

Что представляет собой фиброз тканей, причины его возникновения, методы лечения, а также многие другие вопросы рассмотрим далее.

Что происходит в первый день после уколов гиалуронки, если начался некроз

Проблема с угрожающим некрозом кожи и подкожной ткани после внутриартериального введения препарата сшитой гиалуроновой кислоты заключается в том, что симптомы не всегда проявляются сразу. Поэтому пациент, довольный внешним видом спокойно уходит домой, не зная о проблеме. Затем, предупрежденный о периоде реабилитации, в котором возможны отек, боль и синяки, он не обращает внимания на опасные изменения.

Бывает и так, что симптомы осложнений проявились сразу, но косметолог, не учившийся на врача, игнорирует проблему.

Возможные симптомы начавшегося некроза, проявляющиеся через несколько минут или несколько часов:

• побеление кожи;
• боль в месте инъекций;
• венозный застой.

Постепенно боль усиливается несмотря на прием безрецептурных болеутоляющих средств. Нарушение цвета кожи в обрабатываемой зоне становится стабильным. В области, в которой вводилась гиалуроновая кислота, чувствуется онемение.

В первый день кожа становится ишемической, компенсаторный кровоток увеличивается через другие сосуды, организм пытается защитить себя от нарушений кровоснабжения. Некроза пока нет, но действовать нужно очень быстро.

Общее понятие фиброзного образования

Невзирая на тот факт, что филлеры на основе гиалуроновой кислоты полностью совместимы с организмом человека по биологическим характеристикам, тем не менее, после введения препарата может развиться воспаление, которое обычно проходит спустя 2-3 дня.

Если же образования сохраняются на протяжении двух недель и более, стоит обратиться к врачу — вероятно, воспалительный процесс перешел в хроническую форму и разрастания соединительного типа ткани начинают носить избыточный характер. Такое локальное уплотнение (медицинский термин — фиброз) в области введения специального геля свидетельствует о начале процесса выработки новых волокон коллагена. Капсулы фиброзного типа становятся заметны не только при пальпации, но и визуально (меняется рельеф кожного покрова).

Фиброзную деформацию тканей причисляют к поздним и трудноизлечимым последствиям коррекции и моделирования овала лица филлерами.

Как можно справиться с некрозом тканей, вызванным закупоркой сосуда гиалуронкой

Важную роль здесь играет время, и единственным причинным лечением может быть только введение гиалуронидазы, растворяющей гиалуроновую кислоту в сосуде. Чем позже это происходит, тем больше необратимых изменений произойдет в коже и подкожной клетчатке. Возможные результаты осложнения – обширные рубцы и окклюзия лицевой артерии. Необратимые изменения также касаются мышц.

Введение гиалуронидазы всегда имеет смысл, но чем позже пациент обратился, тем меньше последствия ограничиваются рамками ишемии. Немедленное растворение кислоты не оставит никаких постоянных следов на лице, и пациенту не потребуется дополнительное лечение. Если ввести препарат через три дня, приобретенные патологии будут видны в течение многих лет, если не всей жизни.

В дополнение к гиалуронидазе лечащий врач может также ввести антиагрегатор, антикоагулянт, антибиотик, противовирусный препарат и т. д.

Возможные причины возникновения

Множественные разрастающиеся фиброзные капсулы, шишки и прочие уплотнения – самые распространенные осложнения после введения филлера. Разумеется, причину их появления сможет установить только врач, при этом в некоторых случаях причина возникновения фиброза так и не бывает установлена и считается индивидуальной реакцией организма, но некоторые факторы можно перечислить:

• непосредственное перемещение средства либо его низкое качество;
• ошибочно выбранная техника введения инъекционного препарата;
• развитие очага воспаления;
• механическое повреждение стенок сосудов;
• индивидуальная реакция отторжения чужеродного вещества организмом;
• в зоне инъекций наблюдается заметный рост соединительной ткани – рубцы, узелки или кисты (например, гиалуроновая кислота усиливает выработку фибропластов);
• несоблюдение правил гигиены, ухода, а как следствие инфицирование;
• непрофессионализм косметолога.

Кроме того, образование фиброзных капсул может спровоцировать неправильно рассчитанная доза препарата, а также его чересчур поверхностное введение.

Дифференциальная диагностика гранулём после филлеров

Иногда сложно дифференцировать гранулёмы, узелки, формирующиеся по иным причинам, и абсцессы. Так, узелки могут появиться после контурной пластики, если препарат был введён с использованием неправильной техники инъецирования, в случае инфицирования или развития поздней аллергической реакции.

Следует дифференцировать гранулёмы с узелками, которые формируются в результате неправильной техники введения, инфекции или поздней аллергической реакции.

Исследования, которые могут помочь в постановке диагноза:

• С-реактивный белок;
• кол-во лейкоцитов;
• скорость оседания эритроцитов;
• микроскопическое исследование и посев;
• гибридизация in situ;
• компьютерная томография;
• магнитно-резонансная томография;
• биопсия и гистологическое исследование кожи.

Симптомы эпиретинального фиброза глаза

Клиническая картина заболевания напрямую зависит от запущенности и степени прогрессирования процесса. Часто эпиретинальный фиброз является случайной диагностической находкой и протекает асимптомно. В таких случаях патологический процесс протекает очень медленно и не приносит значительного зрительного дискомфорта. Пациенты при этом имеют нормальную или близкую к нормальной остроту зрения.

Но иногда имеет место активная пролиферация, а контрактильные свойства образовавшейся соединительно-тканной мембраны приводят к повреждению и «искривлению» поверхности сетчатки. При таком прогрессировании заболевания имеют место следующие клинические проявления:

• Частым явлением является метаморфопсия – явление, при котором прямые по форме предметы с четкими очертаниями (например, оконная рама, плиточные швы или дверная коробка) становятся изогнутыми или извитыми. Наличие искажений и изломанность прямых линий легко заметить при сравнении здорового глаза с больным.
• Объекты в поле зрения пациентам с эпиретинальным фиброзом могут казаться больше или меньше своего реального размера.
• В запущенных случаях банальное чтение становится затруднительным для пациентов. Более редкие симптомы – двоение в глазах, повышенная светочувствительность, затуманивание зрения.
• При прогрессировании патологии возможна полная потеря центрального зрения.

Особенно негативно патологический процесс влияет на макулярную область сетчатки, приводя к нарушениям со стороны центрального зрения. Зрительный дискомфорт определяется степенью деформации, локализацией фиброза и вторичными изменениями на сетчатке. Значительное снижение остроты зрения, а также появление темных пятен в поле зрения, как правило, связано с формированием тракционного макулярного отека, ретинальными разрывами, тракционным макулошизисом или даже отслоением сетчатки.

Диагностика макулярного эпиретинального фиброза

Специфическим для данной патологии и самым простым диагностическим тестом является использование решетки Амслера. Сама решетка представляет собой квадратную разлинеенную сетку размером 40 на 40 см. В центре ее находится точка. Пациент должен смотреть на изображение сетки без отрыва каждым глазом по очереди. Вызванное эпиретинальным фиброзом сморщивание сетчатки приводит к тому, что линии искривляются и кажутся волнистыми. Это самый простой скрининговый тест. Выполнить его можно и в домашних условиях, предварительно скачав из интернета и распечатав картинку с решеткой Амслера.

Самым простым методом является офтальмоскопия – эпиретинальный фиброз можно легко визуализировать на поверхности сетчатки в виде полупрозрачной белесой пленки, которая имеет характерную складчатость, блестит и по виду напоминает клеенку.

Еще одна диагностическая опция – ультразвуковое исследование глаза, которое позволяет визуализировать грубые фиброзные проявления далекозашедшей стадии заболевания. Однако на начальных стадиях патологии такой диагностический тест может быть малоинформативным.

Флюоресцентная ангиография – имеет значение не для постановки первичного диагноза. В большей степени позволяет выявить ассоциированные с наличием эпиретинального фиброза осложнения. При запущенных случаях визуализирует извилистость сосудов сетчатки или макулярный отек. С помощью флюоресцентной ангиографии можно выявить ишемию сетчатки, что значительно влияет на предоперационный прогноз зрительных функций после удаления эпиретинального фиброза.

Оптическая когерентная томография (ОКТ) помогает наиболее достоверное определить наличие или отсутствие макулярного эпиретинального фиброза. Данный метод исследования позволяет объективно оценить динамику развития и влияние фиброза на состояние сетчатки. А именно подтвердить наличие ее утолщения, отека макулы, а также любых тракционных воздействий на сетчатку со стороны стекловидного тела. С помощью ОКТ специалисты-офтальмологи также отслеживают течение послеоперационного периода.

Случай из практики: как губы превратились в пельмени. Осложнения при увеличении губ

Почему-то принято считать, что натуральные препараты типа гиалуроновой кислоты, не могут давать осложнений и аллергии. Это абсолютная ошибка. Ведь бывает же аллергия на натуральные продукты – клубнику, апельсины и даже капусту, и это никого не удивляет.

Недавно в наш Центр обратилась девушка. Она увеличила губы, и через неделю после процедуры у нее начался отек. Пациентка прошла парочку специалистов, которые ей сказали, что скоро все пройдет. Но отек не проходил, а губы начали болеть, поэтому пациентка записалась в клинику эстетической медицины – к дипломированному врачу дерматолог-косметологу.

Наш врач констатировал чудовищный отек в области губ и воспаление, заметные невооруженным глазом. Губы девушки затвердели настолько, что ей стало сложно разговаривать. Лечение подразумевало вывод гиалуроновой кислоты и лечение аллергии и воспаления противовоспалительными препаратами и стероидами.

Реакция при увеличении губ гиалуроновой кислотой

На все ушло более 20 дней. Губы, к счастью, восстановились – воспаление прекратилось, кислота растворилась, и рот вернулся к своей первоначальной форме.

Самое страшное в этой ситуации – то, что пациентка была у врачей, и никто ей не помог. Косметологи, рассчитывая на безопасность гиалуроновой кислоты, недооценили ее случай, показав полное невежество в этом вопросе. А ведь лечение в этом случае было довольно простым.

Клинические и гистологические особенности гранулём после контурной пластики

В зависимости от гистологических свойств, выделяют четыре типа гранулём после дермальных филлеров:

• кистозные (ГК, бычий коллаген);
• узелковые липогранулёмы (силикон, полиакриламид);
• склерозирующие;
• смешанные.

Рис. 2: методы лечения гранулёмы

Клинически гранулёмы проявляются в виде красных уплотненных папул, узелков или бляшек, которые могут появляться спустя месяцы и годы после инъекций филлеров.

Последствия и меры по предотвращению усугубления ситуации

Появление фиброзных узлов после процедуры введения филлера не является смертельно опасным состоянием. Фиброз обычно воспринимают как некий косметический дефект кожного покрова. Однако вслед за механическим повреждением такого уплотнения могут последовать осложнения:

• небольшие кровотечения;
• инфицирование раны;
• болевой синдром;
• некроз травмированных тканей.

Последнее из перечисленных осложнений — некроз тканей — стоит рассмотреть подробнее, в связи с тем, что оно является самым нежелательным, неприятным из всех возможных последствий введения филлеров. Кроме того, итогом такого осложнения может стать даже летальный исход.

Что такое эпиретинальный фиброз?

Эпиретинальный фиброз глаза заключается в формировании на внутренней поверхности центральной части сетчатки прозрачной пленки или мембраны, состоящей из клеток соединительной ткани. Такие соединительно-тканные мембраны имеют контрактильные свойства, то есть могут постепенно сокращаться с формированием ретинальных складок, деформацией правильного контура сетчатки, что способствует прогрессивному ухудшению зрения и выраженным метаморфопсиям вследствие тракционного влияния, оказываемого на нижележащие слои сетчатки.

Единого теоретического обоснования, объясняющего причины и механизмы развития эпиретинального фиброза, в настоящее время нет. Согласно общепринятой теории Roth A.M. и Foos R.Y. основным пусковым механизмом развития данного заболевания является частичная отслойка стекловидного тела с ее патологической адгезией к макулярной зоне сетчатки.

Согласно последним данным исследований около 70% всех случаев эпиретинального фиброза ассоциировано с задней отслойкой стекловидного тела. Чаще такое состояние имеет возрастной характер, развивается без сопутствующих глазных заболеваний и получило название идиопатический эпиретинальный фиброз. Однако эпиретинальный фиброз глаза может присутствовать и при различных глазных заболеваниям и патологических состояниях органа зрения. В связи с чем в практике офтальмохирургов был принят термин вторичный эпиретинальный фиброз, то есть ассоциированный с другими офтальмологическими состояниями:

• Диабетическая ретинопатия.
• Кровоизлияния в полость стекловидного тела.
• Воспалительные заболевания глаза (иридоциклиты, увеиты, панувеиты).
• Тромбоз ретинальной вены или ее ветвей.
• Разрыв или отслоение сетчатки.
• Травмы и ранения глаза.
• Проведение офтальмохирургической операции в анамнезе.

Согласно статистике риск эпиретинального фиброза сетчатки увеличивается с возрастом. Исследования показали, что данная патология манифестирует у 2% пациентов старше 50 лет. У людей старше 75 лет этот показатель уже равняется 20%. Одинаково подвержены заболеванию как мужчины, так и женщины. В 10-20% случаев имеет место билатеральное поражение, то есть эпиретинальный фиброз развивается на двух глазах, но степень тяжести проявлений при этом может быть различной.